想必住过院的人都会对自己住院过程中产生的病案有疑问，比如，什么是病案？病案记录什么内容？病案为什么不直接交给患者？病案怎样保存？今天这一篇关于病案的知识介绍，可帮助您了解病案的全貌。

什么是病案？

病案是指有关患者健康状况的文件资料，包括患者本人或他人对患者病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果，医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的凭证。一份合格的病案能够准确地回答“谁”“什么”“为什么”“什么地方”“怎么样”等问题。因此，病案记录的是患者整个住院过程中所产生的个人健康档案。

病案记录什么内容？

病案内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

世界上第一个病案室

在现在医院病案管理的历史上，世界上公认的第一个病案室是在美国波士顿的麻省综合医院，建于1897年，第一位管理员是 MrsGrace Whiting Myers。

中国最早的病案

医学发展历史与病案发展历史轨迹是齐头并进的，有了医学便有病案。我国地域辽阔，历史悠久，传统医学对患者的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案。已知我国最早的医学文字记录可追溯到3500年前的商代。最早的病案是由公元前200年西汉的淳于意记录的，《史记·扁鹊仓公列传》记录了他写的25例病案，称为诊籍。我国现代病案管理一般认为是以北京协和医院1921年建立的病案室为开端。

什么是病案信息管理学？

有了病案，就需要进行管理，病案信息管理学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问，是一个实用的边缘学科。它除了病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及了基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术相关专业和国家政策及法律法规等多专业知识。

病案信息的作用有哪些？

病案信息具有医疗作用、临床研究和流行病学研究作用、教学作用、医院管理作用、医疗付费的凭据作用、医疗纠纷和医疗法律依据作用、医疗统计及历史的作用。老百姓用得最多的是医疗付费的凭据作用，也就是医保报销或慢病核销等。

为什么病案的合法所有人是医疗机构？

病案所有权的取得遵循我国物权法的变动原则。从病案的产生过程来看，其形成是医师和护士集体劳动的结果，而医务人员是在医疗机构的组织和协调下参与的，所有的行为都是以医疗单位的名义进行，因此创造病案的是医疗机构，就是说医疗机构是病案的合法所有人。

为什么说病案具有历史作用？

病案作为人类与疾病抗争过程的记录，可以反映某一历史时期的历史事件。北京协和医院病案记录了日本侵华战争时期使用细菌战残害中国人民，造成华北地区霍乱等信息，就是历史的见证。

病案保存多久？

随着病案在多方面作用的突出，特别是出于对法律作用的考虑，病案的保存越来越受到重视。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条规定：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。需要病历的患者，可以在规定时间内到医疗机构复印。

我国有哪些院校开设有病案课程？

我国的病案信息管理教育已形成专科、本科、研究生教育与成人高等教育、在职教育、继续教育的体系，且病案信息管理教育的质量在不断提高。武汉同济医科大学的图书管理系、湖南湘雅医科大学医药信息学系、沈阳医学院和内蒙古医科大学等设有本科医学信息专业。

病案管理发展的趋势

广泛、深入地涉及医院经营管理，涉及医疗纠纷和法律案件。向卫生信息管理方向发展，电子化发展。人才需求向着专业化发展。

（柳州市柳铁中心医院病案科 黎芳铃）