不少心绞痛和心肌梗死的患者冠脉造影并未见显著的狭窄，也有很多患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，尽管支架通畅，但是仍有胸闷、心绞痛等症状。这一现象困惑了心血管医师数十年，随着循证医学和介入及新的影像技术等的快速发展，发现冠状动脉微血管占整个冠脉树的90%以上，却无法被冠脉造影显示。若仅以冠脉造影能看见的心外膜下冠脉的异常来诊断评估冠心病，显然是“只见树木，不见森林”。人们这才逐渐认识到冠状动脉微血管疾病也是造成心肌缺血的重要原因。本文介绍一下冠状动脉微血管疾病及其相关PET-CT检查科普知识。

一、什么是冠状动脉微血管疾病？

2017年出版的《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，将冠状动脉微血管疾病（Coronary microvascular disease, CMVD）定义为：在多种致病因素的作用下，冠状前动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。以前也叫X综合征、微血管性心绞痛、微血管功能异常等。

有研究显示，在具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%-60%。2012年，欧洲一项11223例、随访时间为7.5年的研究显示，冠脉造影正常或非阻塞性冠脉病变的稳定性心绞痛患者，其主要心血管事件和全因死亡率明显高于对照人群。2023年，美国心脏病学会年会发布的一项纳入了22项符合条件，包括10456名微循环功能障碍冠心病患者的荟萃分析研究发现，微循环功能障碍患者主要心血管不良事件风险升高111%，全因死亡率风险升高92%。因此，CMVD检测对患者预后具有十分重要的临床意义。

二、目前评价冠状动脉微血管功能有哪些技术？

评价冠状动脉微血管功能的无创技术包括：经胸超声冠状动脉血流显像（TTDE）、单光子发射计算机断层成像技术（SPECT）、正电子发射型断层显像（PET）、心脏核磁共振（CMR）；有创技术包括：选择性冠状动脉造影；温度稀释法；冠状动脉内多普勒血流导丝。

根据冠状动脉微血管疾病（CMVD）诊断和治疗的中国专家共识，诊断CMVD的步骤为：（1）对临床怀疑CMVD的患者，在排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法，并选用TTDE、CMR或PET等无创技术测量CFR（具体解释见下）；目前PET是测量CFR无创性技术的金标准。（2）在上述患者中，如无创性技术测定的CFR≥ 2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量CFR，目前这一技术是测量CFR有创性技术的金标准。（3）如果临床疑诊CMVD但冠状动脉内多普勒血流测量的CFR ≥ 2.0，应选择冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，可诊断为CMVD，同时应立即在冠状动脉内注射硝酸甘油或尼可地尔对抗冠状动脉微血管的痉挛。

PET是检测CFR无创性技术的金标准。PET-CT是如何检测CFR的？

1974年，Dr Gould首次提出了冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）的概念。CFR是指冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量（coronary blood flow， CBF）或心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）与静息状态下相应指标的比值，是测量整个冠状动脉系统储备功能的整体指标。

目前冠状动脉微血管功能常通过检测冠状动脉微血管对血管扩张剂的反应来评价，使用血管扩张剂（如腺苷、双嘧达莫），使冠状动脉充分扩张状态下的MBF与测定静息状态下MBF的比值即为CFR。CFR<2.5提示冠状动脉微血管舒张功能异常，临床上以CFR<2.0作为诊断CMVD的界值。

PET-CT显像检测CFR需要静息和药物负荷。常用13N-NH3作为PET心肌灌注显像剂，腺苷作为药物负荷。静息状态下静脉注射13N-NH3即刻PET-CT采集成像，获取静息负荷的心肌灌注。病人休息后，微量注射泵静脉输入腺苷药物负荷，稍后再次注射13N-NH3并启动采集成像，获取负荷状态的心肌灌注。由专业医生对PET-CT成像数据进行解读，评估CFR值和冠状动脉微血管功能状态。

（柳州市工人医院PET中心 韦建林）