近年来，肺癌治疗研究取得突破，科研人员研发出免疫治疗——通过激活人体自身的免疫系统来消灭癌细胞。

如果把人体免疫系统比作一支军队，那么T细胞就是冲锋在前的士兵。正常情况下，T细胞能识别并攻击异常细胞（如癌细胞），但狡猾的癌细胞会穿上“隐身斗篷”，表面大量表达一种名为PD-L1的蛋白质。当PD-L1与T细胞表面的PD-1受体结合时，冲锋在前的T细胞就被按下了“刹车键”，失去攻击能力。

免疫检查点抑制剂的作用正是“松开”这个“刹车键”，通过阻断PD-1与PD-L1的结合，让T细胞重新识别并攻击癌细胞。但“隐身斗篷”并不是在所有癌细胞上都存在。因此，检测肿瘤组织中PD-L1的表达水平，成为预测免疫治疗疗效的第一步。

为什么要做PD-L1检测

1. 检测的意义

优势患者筛选：研究表明，PD-L1高表达（≥50%）的非小细胞肺癌患者，使用帕博利珠单抗一线治疗的有效率显著提高，部分患者甚至获得长期生存。

避免无效治疗：免疫治疗费用高昂且可能引发副作用，检测PD-L1可减少不必要的医疗资源浪费。

2. 不确定因素多

检测结果“变脸”：同一患者的活检组织与手术切除组织中的PD-L1水平可能差异巨大，就像同一件衣服在不同光线下颜色不同。

化疗的干扰：新辅助化疗可能上调PD-L1表达，导致治疗前检测结果“失真”。

阈值之争：究竟PD-L1表达多少才算高？目前尚无统一标准，不同检测平台的结果可比性有限。

PD-L1检测技术

1. 传统方法：穿刺活检

需要足够大的样本量，对小肿瘤或深部肿瘤不友好。在同一块肿瘤中，不同区域的PD-L1表达可能差异显著。

2. 创新突破：液体活检

循环肿瘤细胞（CTCs）：通过检测血液中游离的癌细胞表面PD-L1，实现无创监测。虽然目前预测价值有限，但动态变化可提示预后。

ctDNA检测：通过分析血液中的肿瘤DNA评估肿瘤突变负荷，与组织检测结果高度一致，为无法活检的患者提供新选择。

超越PD-L1的更多“导航标志物”

1. 肿瘤突变负荷：癌细胞的“错误代码”数量

肿瘤突变负荷越高，癌细胞基因突变越多，产生的新抗原（可被免疫系统识别的“异常信号”）也越多，免疫治疗越可能起效。

局限性：检测成本高，且与PD-L1表达不一定相关。部分PD-L1阴性但TMB高的患者仍可能受益。

2. 驱动基因突变：靶向治疗的“干扰项”

驱动基因突变患者通常对靶向药敏感，但免疫治疗效果较差，可能与其肿瘤微环境中免疫细胞活性低有关。

3. 血液中的“信号兵”

炎症因子：如干扰素-γ、白介素-6水平升高，可能预示免疫治疗响应。

血细胞比值：中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）低、嗜酸性粒细胞计数高的患者预后更好。例如，NLR<5的患者中位生存期可达209天，而NLR≥5者仅42天。

未来趋势：从“单兵作战”到“联合作战”

1. 综合模型：多维度预测

科学家正尝试整合PD-L1、肿瘤突变负荷、炎症因子、血细胞参数等指标，构建预测模型。

数字病理系统：通过AI分析癌细胞核的形态特征，预测治疗响应，准确率媲美传统生物标志物。

2. 个体化医疗：精准制导

动态监测：治疗期间通过血液检测实时调整方案。

免疫微环境分型：根据PD-L1与CD8+T细胞的组合，制定联合治疗方案（如免疫+化疗/放疗）。

PD-L1检测的注意事项

1. 检测前沟通：主动询问医生是否需要PD-L1、肿瘤突变负荷等检测，了解不同检测方法的优劣。

2. 理性看待结果：PD-L1阴性不意味着治疗无望，需结合其他指标综合判断。

肺癌治疗犹如漫漫长路，PD-L1及其他生物标志物正是为患者指引方向的“导航仪”。尽管目前仍面临检测标准化、成本高昂等挑战，但随着科技进步，未来的癌症治疗将更加精准，让更多患者从“无效治疗”的迷雾中走向光明。

（广西科技大学第二附属医院病理科 谢凯圣）